電子病歷(electronic medical record,EMR)是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)生成的文字.符號.圖表.圖形.數(shù)據(jù).影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲.管理.傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式.2009 年4 月，中共中央.國務院在頒發(fā)的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”,將電子病歷視為醫(yī)療機構臨床工作開展所必需的技術支撐系統(tǒng).但是，由于我國電子病歷應用起步晚，缺乏統(tǒng)籌性，致使應用不均衡，層次不一，使電子病歷的發(fā)展受到一定的制約.

1 電子病歷的特點

(1)存儲電子化，采用計算機.健康卡等電子設備，存儲載體體積小，保存時間長.容量大，記錄病歷信息較為完整;(2)傳輸網(wǎng)絡化，可以實時把數(shù)據(jù)傳至所需地點，時效性好;(3)資源共享化，臨床醫(yī)師.管理者和科研人員均可以共享和利用患者的醫(yī)療信息;(4)病歷規(guī)范化，統(tǒng)一的模板和錄入標準，促進了醫(yī)療文書的規(guī)范;(5)管理監(jiān)控化，通過動態(tài)監(jiān)控病歷，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了臨床管理水平.

2 電子病歷應用現(xiàn)狀

2.1 國外電子病歷應用現(xiàn)狀

1960 年美國就有了電子病歷概念， 主要是自動化門診病案系統(tǒng).1992 年發(fā)展到電子化健康記錄EHR(electronic healthrecord,EHR)，同年，美國政府把HL7(health level seven)作為國家健康信息體系，推廣到電子病歷，到2007 年，美國區(qū)域衛(wèi)生信息化組織數(shù)量已達到數(shù)百家.2006 年，日本實現(xiàn)了在60%的400 張床以上的醫(yī)院和60%的診所實行無紙化電子病歷.

加拿大在2009 年為50%的人口建立了電子健康檔案，并計劃2020 年覆蓋全部人口;此外，英國.德國.荷蘭.丹麥.芬蘭等歐洲國家在電子病歷應用的廣度和深度上均有獨到之處，日常使用電子病歷的比例高達95%以上.

2.2 我國電子病歷應用現(xiàn)狀

在我國香港.臺灣地區(qū)電子病歷應用較為普遍，香港衛(wèi)生局動用8 億給香港醫(yī)院管理局提升病歷系統(tǒng);2012 年底臺灣地區(qū)70%的診所和80%的醫(yī)院建立起電子病歷系統(tǒng).大陸自1995 年提出“金衛(wèi)工程”,各地陸續(xù)開展了電子病歷的研究工作.國家衛(wèi)生部也相繼出臺了有關《電子病歷基本規(guī)范》.《電子病歷功能規(guī)范》等規(guī)范和通知文件，加快了電子病歷的推廣應用.但是，在運行過程中并不順利，尚存在一些問題.

2.2.1 應用區(qū)域不平衡

與地方相比， 軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)電子病歷的應用走在了全國前列.1997 年軍隊“軍衛(wèi)一號”工程全面實施，HIS 迅速得到推廣，至2012 年底，經(jīng)歷了總后研發(fā)版.廣州軍區(qū)總醫(yī)院研發(fā)版到浙大和仁研發(fā)的新版電子病歷系統(tǒng)， 軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)正在逐步實現(xiàn)與不同版本系統(tǒng)的相互交互.如PACS?LIS?PASS?心電系統(tǒng)等臨床系統(tǒng)融合連接到HIS 中， 逐步形成了醫(yī)療業(yè)務流程的網(wǎng)絡化.地方衛(wèi)生系統(tǒng)電子病歷的應用較為滯后，除了上海.北京.南京.沈陽.廣州等一線城市的大醫(yī)院建成了一體化數(shù)字化病歷，其他地區(qū)電子病歷的應用仍是參差不齊.

2.2.2 經(jīng)費不足

據(jù)衛(wèi)生部信息中心2007 年對全國3 765 家醫(yī)院的調(diào)查，病歷編輯.醫(yī)囑錄入.系統(tǒng)集成的應用比例分別為22.30%?21.59%和8.98%[3]?其中，東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的應用普及明顯高于中西部地區(qū).電子病歷系統(tǒng)是系統(tǒng)的.龐大的工程，硬件和軟件需要大量的經(jīng)費投入，沒有足夠的經(jīng)費保障，根本無法開展或進一步深層次挖掘其更多功能.

2.2.3 缺乏統(tǒng)一的技術標準

首先是國家缺乏統(tǒng)籌性，沒有出臺一套在框架結(jié)構.技術標準.安全維護等方面的標準，使研發(fā)者沒有技術參照標準;其次是研發(fā)商各自為政，不嚴格遵循國際技術標準研發(fā)，給系統(tǒng)的后續(xù)擴展與融合帶來困難.

2.2.4 法律問題

雖然衛(wèi)生部相繼出臺了關于電子病歷標準的文件，但是，危害電子病歷個人信息事件時有發(fā)生.此外，電子數(shù)字簽名技術尚不過關，這是一個復雜的技術和法律混合問題，由此阻礙了電子病歷的推廣應用.

3 電子病歷技術應用標準

3.1 國外技術應用標準

一是美國衛(wèi)生信息傳輸標準HL7,它是第一個關于電子病歷的國家標準.HL7 的宗旨是開發(fā)和研制醫(yī)院數(shù)據(jù)信息傳輸協(xié)議及標準.它規(guī)范了臨床醫(yī)學和管理信息格式，降低了系統(tǒng)之間的互連成本，尤其是提高了系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)信息的共享，此標準被世界多個國家加入和應用.二是國際標準化組織ISO/TCZ,實現(xiàn)了不同系統(tǒng)之間的兼容性和互用性，減少了不必要的冗余標準.三是歐盟CEN/TC251,它是加快電子病歷系統(tǒng)間的兼容與互通的標準[4]?四是醫(yī)學數(shù)字圖像通訊標準(digital imaging and communicationsin medieine,DICOM)， 是美國放射學會和全美電子廠商聯(lián)合會聯(lián)合建立的一種用于規(guī)范醫(yī)學影像及信息交換的標準， 目前已成為醫(yī)學影像信息學領域的國際通用標準.

3.2 國內(nèi)技術應用標準

2009 年12 月，我國公布了《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準(試行)》，其內(nèi)容包括：電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構.電子病歷臨床文檔信息模型.數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標準.基礎模板與數(shù)據(jù)集標準，為進一步規(guī)范技術標準提供了相關依據(jù).但是，在電子病歷系統(tǒng)應用中還要注意以下幾個關鍵性技術問題.

3.2.1 中間件技術

中間件是處于操作系統(tǒng)和應用之間的通用服務， 具有標準的程序接口和協(xié)議， 實現(xiàn)對不同操作系統(tǒng)和硬件平臺的對接，以減少程序設計的復雜性[5]?目前，國內(nèi)研發(fā)商越來越注重在電子病歷設計中引入標準的HL7 中間件技術，其作用和功能體現(xiàn)在：構建電子病歷數(shù)據(jù)中心的基本框架.訪問數(shù)據(jù)具有透明性.能夠兼容異構數(shù)據(jù)源.適用不同接口服務器等，可實現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)各子系統(tǒng)及模塊間的數(shù)據(jù)融合及工作流協(xié)同，減少系統(tǒng)間的耦合.

3.2.2 XML 技術

擴展修飾語言(extensible markup language,XML)是一種簡單的數(shù)據(jù)存儲語言，可以定義描述對象結(jié)構的元語言，使系統(tǒng)之間交換的數(shù)據(jù)信息可以相互理解.新版電子病歷就是采用Oracle XML DataBase 技術，將其建立在XML 內(nèi)容管理上，把病歷內(nèi)容轉(zhuǎn)為XML 描述文件來保存，并存儲在數(shù)據(jù)庫的某一列中.這種存儲方式維持原有XML 文檔的數(shù)據(jù)組織結(jié)構和元數(shù)據(jù)，便于對病歷文檔進行數(shù)據(jù)挖掘.

3.2.3 DICOM 技術

DICOM 即數(shù)字影像和通信標準，是醫(yī)學影像的國際通用標準[7]?DICOM 涵蓋了圖像的采集.歸檔.通信.顯示及查詢等所有信息交換的協(xié)議，目前已升級到DICOM3.0?影像存儲與傳輸系統(tǒng)(PACS)的主要目的就是將數(shù)據(jù)以數(shù)字化方式儲存，并由網(wǎng)絡傳輸?shù)较到y(tǒng)中供遠端閱讀.PACS 就是利用DICOM3.0具有的開放性與互聯(lián)性， 實現(xiàn)與其他臨床應用系統(tǒng)HIS?RIS 的集成，形成互訪.